La dislessia lettera per lettera: Nuove prospettive di riabilitazione

Written by Ale. Posted in Blog, Medicina, Neuroriabilitazione, Scienza

Klumpke Dejerine

Nel 1892, Déjerine descrisse un paziente, Monsieur C., che presentava un quadro clinico sbalorditivo. Mostrava una completa incapacità a leggere le parole e le note musicali, era in grado di identificare le lettere, di copiarle sul palmo della mano e con qualche difficoltà anche su carta; non presentava difficoltà nell’identificazione di numeri ed era in grado di svolgere calcoli aritmetici anche complessi. Monsieur C. poteva scrivere interi paragrafi sotto dettatura, o anche a memoria, ma non poteva leggere ciò che aveva scritto poco prima. Senza dubbio presentava una strana forma di disturbo del linguaggio, ma, come definirla e, anzitutto, come poterlo aiutare?Attualmente, molte persone mostrano disturbi di questo tipo, tuttavia si tratta di disturbi ancora poco conosciuti sui quali vi è uno scarso consenso in merito ai criteri di definizione, di diagnosi e soprattutto in merito alle  modalità  e  procedure più adeguate alla riabilitazione.

Come avviene la lettura?

Per quanto la lettura possa sembrare un processo semplice ed automatico, dalla letteratura sull’argomento si evince che la sua spiegazione è piuttosto complessa. Il modello che ha riscosso maggior successo e che più di altri ha influenzato l’interpretazione dei disturbi è stato quello a doppia via (Cfr. M. COLTHEART, Strategies of information processing, London, Academic Press, 1978, p. 90).

La Dislessia Lettera per Lettera 01

Questo approccio prevede l’esistenza di due meccanismi separati implicati nell’elaborazione di stringhe di lettere: una procedura fonologica, in cui la lettura avverrebbe tramite una conversione grafema-fonema; e una procedura lessicale o ortografica, che richiederebbe la capacità di percepire la parola come un elemento già appreso e quindi di attribuirgli le varie caratteristiche fonologiche e semantiche.

Chi è il dislessico?

Il termine dislessia fa riferimento ad una difficoltà a leggere in modo corretto e fluente. Nel parlare di questo disturbo è importante tener distinte le dislessie evolutive da quelle acquisite: le dislessie evolutive si riferiscono ad un disordine nell’acquisizione della lettura in età evolutiva, che non è causato né da deficit di intelligenza, né da problemi ambientali o psicologici, né da deficit sensoriali o neurologici; mentre le dislessie acquisite si riferiscono ad un’incapacità di leggere, conseguente ad un danno cerebrale focale, più frequentemente dell’emisfero sinistro, o diffuso, in persone che prima dell’evento morboso presentavano una normale capacità di lettura. Alcuni autori cercarono di classificare e di dare un nome alle varie forme di dislessie che venivano clinicamente riscontrate (Cfr. M. COLTHEART, Strategies of information processing, London, Academic Press, 1978, p. 90). Essi distinsero le dislessie periferiche, che riguardano la forma visiva della parola, dalle dislessie centrali, che riguardano l’elaborazione del suono e del significato delle parole.

Che cosa è la dislessia lettera per lettera?

All’interno delle dislessie periferiche, si distingue la dislessia lettera per lettera, denominata anche alessia pura, sindrome di Déjerine o alessia senza agrafia.I soggetti con tale disturbo mostrano un’incapacità a leggere nonostante rimangono intatte tutte le altre capacità linguistiche, al punto che tali persone sanno scrivere, senza riuscire a leggere ciò che hanno scritto. In realtà questi pazienti non riescono a leggere a voce alta e neppure comprendono la scrittura, anche se la difficoltà decresce dalle parole funzione agli aggettivi, avverbi e sostantivi. In soggetti con alessia pura è danneggiato il meccanismo di categorizzazione ortografica della stringa di lettere e non è possibile il riconoscimento diretto della parola. Di conseguenza, la lettura può avvenire solo attraverso la lenta denominazione, più spesso subvocalica, ma talora ad alta voce, delle singole lettere che compongono la stringa grafemica (la parola libro, verrà letta elle-i-bi-erre-o); una volta compiuta tale operazione, il paziente ricostruisce la parola e la pronuncia ad alta voce: di qui il nome di lettura lettera per lettera (Cfr. E. LADAVAS, A. BERTI, Neuropsicologia, Bologna, Il Mulino, 1995, p. 150). Ogni condizione sperimentale che non permette questo tipo di lettura, impedisce, automaticamente, anche la comprensione. L’identificazione delle singole lettere, la lettura di cifre, la lettura per via somatoestesica e la scrittura (sia spontanea che su dettato) sono generalmente mantenute; mentre appaiono particolarmente difficili le operazioni di transcodificazione (passaggio dallo stampato al corsivo, o dal maiuscolo al minuscolo). Poiché spesso la sede della lesione è nelle regioni posteriori dell’emisfero sinistro, l’alessia occipitale si associa spesso anche se non costantemente, ad un’emianopsia omonima destra e ad un’anomia per i colori, anch’essa non costante. Nei soggetti affetti da alessia pura, la velocità di lettura, così come l’accuratezza, saranno proporzionate alla lunghezza delle parole: per parole di quattro lettere il paziente può impiegare anche 4 secondi ed arrivare a 8 secondi con parole di sette, otto lettere. E’ evidente che questo tipo di lettura è una strategia attraverso la quale i pazienti cercano di superare la loro difficoltà di lettura. Ciò nondimeno, alcune volte la lettura lettera per lettera può risultare infruttuosa dal momento che nei casi più gravi, alcuni di essi non sono in grado di identificare correttamente le lettere che compongono la parola, commettendo errori di tipo visivo, oppure dovuti al non utilizzo delle regole che tengono conto del contesto.

Come intervenire?

Tra i tentativi più interessanti che si sono susseguiti in letteratura, vi è sicuramente quello di Gonzalez-Rothi e Moss del 1989 (Cfr. G. HUMPHREY, J. RIDDOCH, Cognitive Neuropsycology and Cognitive Rehabilitation. Hillsdale, Lawrence Erlbaum, 1994): essi concentrarono il trattamento dell’alessia pura sull’inibizione della strategia di lettura lettera per lettera, forzando la lettura per via lessicale. Altro trattamento, di elevata importanza, è stato la cosiddetta tecnica di Moyer (Cfr. S. MOODY, The Moyer reading technique re-evaluted, “Cortex”, XXIV, (1988), pp. 473-476.) che consiste nel dare al paziente un testo da leggere su cui esercitarsi a casa per circa venti minuti al giorno. Il testo viene cambiato ogni settimana, e ad ogni seduta si misura il numero di sillabe lette al minuto sul testo già usato ed il testo da utilizzare nella settimana successiva. Il trattamento si concluderà quando le due velocità si equivarranno. Nel 1995 Seki, Yajima, e Sugishita proposero un nuovo metodo d’intervento,  introducendo la lettura cinestetica (Cfr. K. SEKI, M. YAJIMA, M. SUGISHITA, The efficacy of kinesthetic reading treatment for pure alexia, “Neuropsychologia”XXXIII, (1995), pp. 595-609). Il trattamento tattile-cinestetico consiste nell’addestrare il soggetto a copiare ogni lettera sul suo palmo della mano (di sinistra se è destrimane) usando una penna chiusa e quindi a nominare la lettera. Con questo metodo, la sensazione della penna sulla mano genera informazioni tattili, mentre il movimento della mano opposta produce informazioni cinestetiche. Questo input multimodale fornisce vie di accesso alternative per la denominazione di lettere. Sebbene sulle possibilità di trattamento di questa dislessia siano stati riportati dati molto contrastanti, vi sono dei principi fondamentali su cui si sono basati e si basano ancora oggi i trattamenti per l’alessia pura:

  • l’esercizio continuo aumenta la velocità di identificazione delle singole lettere e la velocità di lettura;
  • l’inibizione della strategia di lettura lettera per lettera forza la lettura per via lessicale;
  • è importante correggere l’alterazione dei movimenti di fissazione oculare dello stimolo (sarebbe utile istruire questi pazienti a seguire con il dito indice le lettere).

Un nuovo strumento riabilitativo: RAL

Che cosa è il RAL?

La sigla RAL sta a significare  “Riabilitazione Alla Lettura”, ed è questo il nome che è stato assegnato ad uno strumento ancora in fase sperimentale, rivolto ai soggetti che presentano una lettura lettera per lettera, sviluppato all’Ospedale Maggiore di Milano, dalla Prof.ssa Anna Basso e dai suoi collaboratori. RAL è un programma computerizzato che viene installato nel computer del paziente ed ha come obiettivo quello di aumentare la velocità di lettura attraverso un esercizio che il soggetto svolge quotidianamente. Il compito consiste nel leggere una stringa di lettere (parola, non-parola o lettera) che compare sullo schermo del computer per un tempo prefissato e successivamente nello scriverla sulla tastiera. Il programma fornisce un feedback (un cerchio rosso) in caso di risposta errata; mentre in caso di risposta corretta procede con la presentazione dello stimolo successivo. L’esercizio consiste nella lettura di un solo stimolo per volta ed è basato sul tempo di esposizione dello stimolo stesso: più il tempo di esposizione è breve, più dovrà essere rapido l’utente nel leggere lo stimolo. La caratteristica principale del programma consiste nella sua capacità di modificare il tempo di esposizione degli stimoli in funzione delle risposte del soggetto. Questo significa che se l’utente fornisce una risposta errata ad uno stimolo, dimostrando di aver bisogno di un tempo di esposizione più lungo, per leggere correttamente una parola, il tempo di esposizione dello stimolo successivo aumenterà. Se invece l’utente fornisce risposte corrette, automaticamente il programma abbrevia il tempo di esposizione dello stimolo successivo.  In questo modo, di volta in volta RAL adatta il tempo di esposizione alle prestazioni dell’utente e lo stimola a leggere velocemente. Il tempo impiegato per digitare la risposta non influisce sullo svolgimento dell’esercizio: è l’utente stesso a premere il tasto “invio” quando ha terminato di scrivere, dopo aver ricontrollato ed eventualmente corretto la propria risposta.  

 

Il programma contiene alcune liste di stimoli ma prevede anche la possibilità che ne siano create di nuove, in modo che il riabilitatore possa di volta in volta presentare all’utente la tipologia di materiale che ritiene più adatta al singolo caso (in base alle specifiche difficoltà di lettura della persona che lo utilizza). La scelta del materiale da utilizzare può essere effettuata in base ai risultati ottenuti dall’utente in merito alle prove di lettura eseguite nel corso di una valutazione neuropsicologica preliminare. Il programma è costituito da tre parti: RAL-Manager, con cui il riabilitatore imposta l’esercizio; RAL-Esercitazione, che viene consegnata all’utente; e RAL-Prova preliminare, che viene utilizzata dal riabilitatore per fissare il parametro del tempo iniziale di esposizione degli stimoli.

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RAL – Manager

Il Manager è la parte con cui il riabilitatore costruisce l’Esercitazione dove lavorerà l’utente, selezionando la tipologia e la lunghezza degli stimoli ed impostando i parametri che definiscono le caratteristiche temporali e visive degli stimoli. Il riabilitatore crea un Gruppo (composto da stimoli e da caratteristiche di presentazione che definiscono l’esercizio specifico) diverso per ogni utente al quale può dare il suo nome; dovrà poi scegliere la Categoria di stimoli, per esempio “parole bisillabe”, digitarne il titolo, inserire gli stimoli e compilare i campi dei parametri di presentazione. Il Manager contiene il Gruppo 1, composto da 12 categorie di stimoli: lettere, 5 categorie di non-parole di diversa lunghezza e 6 categorie di parole di diversa lunghezza. Le categorie del gruppo 1 possono essere copiate indipendentemente l’una dall’altra, in modo completo o parziale per costruire un nuovo Gruppo, cioè una nuova esercitazione. Nel caso in cui il riabilitatore ritenesse opportuno utilizzare stimoli diversi da quelli già presenti nel programma, è necessario che li inserisca manualmente digitandoli, uno per riga, nello spazio dedicato agli stimoli (è possibile inserire qualunque carattere di testo, anche frasi). I parametri di RAL-Manager, che devono essere impostati dal riabilitatore, sono i seguenti:

1) Parametri temporali. Costituiscono le caratteristiche fondamentali del programma, visto che regolano la durata di esposizione degli stimoli:
  • Tempo di esposizione iniziale: è il tempo in cui rimane visibile il primo stimolo dell’esercitazione; stabilito attraverso la sessione preliminare (vedi oltre);
  • Tempo minimo di esposizione: è il tempo più breve previsto dall’esercitazione;
  • Tempo massimo di esposizione: di solito è impostato in modo che l’Esercitazione non risulti troppo lenta;
  • Aumento/diminuzione del tempo di esposizione: sono due parametri separati che indicano la variazione di esposizione tra uno stimolo e quello successivo.
2) Lunghezza e difficoltà dell’Esercitazione. Questi parametri riguardano le caratteristiche della prestazione che si richiede all’utente nel corso dell’Esercitazione:
  • Numero minimo di stimoli: questo parametro fissa il numero di stimoli diversi ai quali l’utente deve fornire risposta, limite al di sotto del quale l’esercitazione non viene considerata valida;
  • Numero massimo di tentativi per ogni stimolo: indica per quante volte il programma ripresenta lo stesso stimolo (con lo stesso tempo di esposizione e le stesse caratteristiche visive) prima di considerare la risposta errata;
  • Numero di errori dopo il quale il tempo di esposizione aumenta: il programma considera “errata” una risposta se questa è scorretta a tutte le successive presentazioni dello stimolo. 
 
  • Numero di stimoli corretti dopo il quale il tempo di esposizione diminuisce: questo parametro viene impostato in modo che il tempo di esposizione diminuisca solo quando la prestazione indica che l’utente riesce effettivamente a leggere ad una data velocità;
  • Caratteristiche visive degli stimoli: per ogni categoria di stimoli il riabilitatore può impostare il carattere di stampa degli stimoli per: formato maiuscolo/minuscolo, tipo di carattere (Times New Roman, Arial e Courier),  stile (normale, grassetto e corsivo) e dimensione del carattere. La possibilità di variare le caratteristiche visive degli stimoli consente di esercitare le capacità di lettura nelle diverse forme visive in cui può presentarsi una stringa di lettere.

La Dislessia Lettera per Lettera 03

RAL – Esercitazione

L’esercitazione è la parte con la quale l’utente lavora e che viene installata sul suo computer. Da questa interfaccia non è possibile modificare le impostazioni. Il programma esegue l’esercitazione secondo i parametri che il riabilitatore ha stabilito nel Manager. Dalla schermata di apertura dell’Esercitazione l’utente può svolgere una sessione di lavoro e visualizzare, stampare, oppure salvare sul computer, su flash drive o su floppy disk i risultati di ogni sessione di lavoro portata a termine. Per ogni esercitazione portata a termine il programma registra il nome dell’esercitazione e la data in cui è stata creata, il numero d’ordine dell’esercitazione, la tipologia di stimolo esercitata, la data e l’ora di inizio e fine dell’esercitazione, il numero di stimoli presentati nel corso dell’esercitazione (multipli del numero minimo di stimoli fissato nel Manager), il numero di stimoli a cui è stata data risposta errata a tutti i tentativi, il numero di stimoli ai quali è stata data risposta corretta (indicando anche il numero di tentativi), il numero medio di errori commessi, il tempo minimo e massimo di esposizione degli stimoli e il tempo medio di esposizione. I risultati sono automaticamente registrati in un file formato Microsoft Excel, dopo di che l’utente può scegliere se trasferire il file su un floppy o su un flash drive, oppure spedirlo al riabilitatore tramite posta elettronica. A questo file di risultati si può accedere solamente da RAL Manager (perciò l’utente non può aprirlo). 

RAL – Prova preliminare

Lo scopo della prova preliminare è quello di stabilire il tempo iniziale di esposizione adeguato all’utente per un dato tipo di stimoli. La prova preliminare costituisce una sezione a parte del programma in quanto è impostata secondo parametri differenti rispetto alle esercitazioni e anche i risultati sono calcolati in modo diverso. Fondamentale sarà la scelta della categoria di stimoli sul quale l’utente verrà valutato. Una volta individuato il tempo di esposizione con il quale l’utente riesce a leggere stimoli correttamente, quest’ultimo diventerà il tempo iniziale di esposizione dell’esercitazione. Questa prova è costituita in un blocco di 20 stimoli. I parametri pre-impostati (e non  modificabili) per la sessione preliminare sono:

  • il tempo iniziale di esposizione minimo (50 ms);
  • 1 tentativo possibile di risposta per ogni item;
  • 1 risposta corretta/errata modifica di 50 ms il tempo di esposizione dello stimolo successivo.

Una volta completata la prova, il programma, in automatico, conteggia il numero di stimoli che sono stati presentati con lo stesso tempo di esposizione, creando un semplice grafico a barre nel quale la barra più lunga indica la moda dei tempi di esposizione, cioè il tempo al quale l’utente ha letto correttamente il maggior numero di stimoli. Questo valore costituirà il parametro del Tempo iniziale di esposizione dell’Esercitazione per quella data categoria di stimoli per quell’utente. 

RAL si o no?

Il principale vantaggio del programma RAL è costituito dal fatto di poter essere utilizzato dall’utente in piena autonomia. Lo svolgimento degli esercizi non richiede infatti l’assistenza di un terapista o di un familiare, ma solo una periodica supervisione del riabilitatore, che aggiorna il programma in base ai progressi dell’utente, garantendo così la massima indipendenza dell’utente nella gestione del proprio programma riabilitativo. RAL, essendo installato sul computer dell’utente, consente di svolgere gli esercizi in un ambiente tranquillo e negli orari più consoni alle esigenze dell’utente. E’ facilmente utilizzabile anche da persone con poca familiarità con il computer, in quanto una volta predisposto dal riabilitatore, presenta un numero ridotto di opzioni da selezionare. Tali caratteristiche consentono di svolgere un programma riabilitativo intensivo con frequenza quotidiana regolare, requisito determinante per ottenere la massima efficacia della riabilitazione. Dal punto di vista del riabilitatore, il programma RAL è sufficientemente duttile da permettere di approntare esercitazioni personalizzate, per rispondere alle specifiche problematiche presentate da utenti con disturbi differenti e all’evoluzione dei disturbi dello stesso utente. D’altro canto, il programma è indicato per la riabilitazione di un numero limitato di soggetti:  richiede che le capacità di scrittura e la memoria di lavoro siano almeno parzialmente conservate. Inoltre, poiché nella pratica clinica un disturbo di rallentamento della lettura si presenta isolatamente in casi molto rari, può costituire solo un supporto ad integrazione di un più ampio e differenziato progetto riabilitativo. Purtroppo è un programma non ancora completamente validato, ma è già stato utilizzato con alcuni  soggetti, che hanno conseguito discreti miglioramenti sul tempo di esposizione degli stimoli, sugli errori commessi e sul piano ecologico. 

Riferimenti bibliografici: 

MAZZUCCHI A., La riabilitazione neuropsicologica, Milano, Masson, 2006. 
GAZZANIGA M., IVRY R. B., MANGON G. R., Neuroscienze Cognitive, Bologna, Zanichelli, 2005. 
UMILTÀ C., Manuale di Neuroscienze, Bologna, Il Mulino, 1995. SARTORI G., La lettura, Bologna, Il Mulino, 1984. DEJERINE J., Contribution à l’etude anatomo-pathologique des differéntes variétés de cécité verbale. Cécité verbale pure avec integrité de l’écriture spontanée et sous dictée, “Comptes Rendues de la Société de Biologie”, IV, 1982. 
COLTHEART M., PATTERSON K. E., MARSHALL J. C., Deep dyslexia, London, Routledge, 1980. BENSON D. F.,  Aphasia, alexia and agraphia, New York, Churchill Livingstone, 1979.      
 
 
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